RISIKO SYOK NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Risiko syok (D.0039) Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa Faktor risiko Hipoksemia Hipoksia Hipotensi Kekurangan volume cairan Sepsis Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)   Kondisi Klinis terkait Perdarahan Trauma multiple Pnemothoraks Infark miokard Kardiomiopati Cedera medulla spinalis Anafilaksis Sepsis Koagulasi intravaskuler deseminata Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………...... jam diharapkan   Tingkat Syok (L.03032) menurun dengan kriteria hasil : Kekuatan nadi meningkat Output urine meningkat Tingkat kesadaran meningkat Saturasi oksigen meningkat Akral dingin menurun Pucat menurun Rasa haus menurun Konfusi menurun Letargi menurun Asidosis metabolik menurun Tekanan arteri rata-rata membaik Tekanan darah sistolik membaik Tekanan darah diastolik membaik Tekanan nadi membaik Pengisian kapiler membaik Frekuensi nadi membaik Frekuensi nafas membaik	Pencegahan syok (I.02068)   Observasi Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Perikas riwayat alergi Terapiutik Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi Jelaskan penyebab/faktor risiko syok Jelaskan tanda gejala awal syok Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Anjurkan menghindari allergen Kolaborasi Kolaborasi pemberian IV, jika perlu Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika peril     Pemantauan Cairan Observasi Monior frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi  faktor  risiko  ketidakseimbangan  cairan (mis, prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik Atur   interval   waktu pemantauan   sesuai   dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI  (SIKI)
	Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) Faktor risiko Keabnormalan massa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial Penurunan kinerja ventrikel kiri Ateroklarosis aorta Disessi arteri Fibrilasi atrium  Tumor otak Miksoma atrium Aneurisme serebri Koagulopati Dilatasi kardiomiopati Koagolasi intravaskuler diseminata Embolisme Cedera kepala Hiperkolesteronemia Hipertensi Endocarditis infektif Katup prostetik mekanik Stenosis mitral Neoplasma otak Infakr miokard akut Sindrom sick sinus Penyelahgunaan zat Terapi tombolitik Efek samping tindakahn (mis. tindakan operasi bypass)   Kondisi klinis terkait Stroke Cedera kepala Aterosklerotik aortic Infark miokard akut Diseksi arteri Embolisme Endocarditis infektif Fibrilasi atrium Hiperkolestrolemia Hipertensi Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravaskuler diseminata Miksoma Neoplasma otak Segmen ventrikel kiri akinetik Sindrom sick sinus Stenosis katirois Stenosis mitral Hidrosefalus Infesi (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …………., diharapkan   Perfusi Serebral (L.02014) meningkat dengan kriteria hasil: Kognitif meningkat Tekanan intakranial menurun Sakit kepala menurun Gelisah menurun Kecemasan menurun Agitasi menurun Demam menurun Nilai rata-rata tekanan darah membaik Kesadaran membaik Tekanan diastolic membaik Tenakanan sistolik membaik Refleks saraf membaik	Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial (I.06194) Observasi Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolism, edema serebral) Monitor tanda gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas iregules, kesadaran menurun) Monitor MAP (Mean arterial preasure) Monitor CVP (Central venous pressure) Monitor PAWP jika perlu Monitor PAP, jika perlu Monitor ICP (Intra Cranial Preassure), jika tersedia Monitor CPP (Cerebral perfusion Pressure) Monitor gelombang ICP Monitor status pernafasan Monitor intake dan output cairan Monitor serebro-spinalis (mis.warna, konsistensi) Terapiutik Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Berikan posisi semi fowler Hindari maneuver valsava Hindari penggunaan PEEP Cegah terjadinya kejang Hindari pemberian cairan per IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan subu tubuh normal Kolaborasi Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu   Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198) Observasi Identifikasi peningkatan TIK (mis, lesi menempati ruang, gangguan metabolism, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik) Monitor TD Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) Monitor penurunan frekuensi jantung Monitor ireguritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidakseimetrisan respon pupil Monitor kada CO2 dan pertahankan dalam rentan yang diidikasikan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainage cairan serebrospinal Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK Terapiutik Ambil sampel drainage cairan cerebrospinal Kalibrasi tranduser Pertahankan sterilitas system pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Bilas system pemantauan, jika perlu Alur intravenal pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil  pemantauan jika perlu

RISIKO PERDARAHAN NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Risiko Perdarahan Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)  Faktor risiko : Aneurisma Gangguan gastrointestinal Gangguan fungsi hati Komplikasi kehamilan Komplikasi pasca Partum Gangguan koagulasi (mis.Trombositopeni) Efek          agen farmakologis Tindakan pembedahan Trauma Kurang     terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan Proses keganasan   Kondisi Klinis Terkait Aneurisme Koagulopati intravaskuler diseminata Sirosis hepatis Ulkus lambung Varises Trombositopenia Ketuban pecah sebelum waktunya Plasenta previa/abrupsio Atonia uterus Retensi plasenta Tindakan pembedahan  Kanker Trauma	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………jam, diharapkan Tingkat Perdarahan menurun dengan kriteria hasil : Membrane mukosa lembab meningkat Kelembapan kulit meningkat Kognitif meningkat Hemoptysis menurun Hematemesis menurun Hematuria menurun Perdarahan anus menurun Distensi abdomen menurun Perdarahan vagina menurun Perdarahan paska operasi menurun Hemoglobin membaik Hematocrit membaik Tekanan darah membaik Frekuensi nadi membaik Suhu tubuh membaik	Pencegahn Perdarahan Observasi Monitor tanda dan gejala perdarahan Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah Monitor tanda-tanda vital ortostatik Terapeutik Pertahankan bed rest selama perdarahan Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Kolaborasi Pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu Kolaborasi pemberian produk darah Kolaborasi pembersihan pelunak, jika perlu     Manajemen Trombolitik Observasi Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (mis. riwayat trauma atau pembedahan) Monitor tekanan darah  (setap 15 menit pada 2  jam pertama dan setiap 30 menit selama 6 berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hematoma Monitor respon terhadap terapi Terapiutik Berikan oksigen untuk mmempertahanka SaO2> 94% Pasang akses intravena Berikan agen trombolitik sesuai indikasi Hindari kepala tempat tidur > 15o Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus Anjurkan   membatasi   aktivitas   untuk   menurunkan risiko perdarahan Kolaborasi Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis jika perlu